学术溯源之十一

全国名老中医李七一教授之医话

医院（）韩旭　

指导老师李七一

1.慢性充血性心力衰竭如何的诊治？

1.1气阴两虚、痰瘀互结是其病因病机

李教授认为心衰的中医论述虽散见于“心悸”、“喘证”、“痰饮”等病证内，但与“心水”最相符，如“水在心，心下坚筑，短气，是以身重少气也。”；《素问·逆调论》谓:“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”；《金匮要略·水气病脉证并治》篇云:“心水者,其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”该条文描述与心衰临床症状类似。李教授认为本病病机虽错综复杂，但不外虚(本)实(标)两端。本虚为五脏气血阴阳之虚，标实多为瘀痰、水湿。

心衰病位在心但与肺、脾、肝、肾关系密切。肺主行水,通调水道,为水上之源。若肺失宣发肃降,不能敷布津液,津液停聚而为痰；肺朝百脉，推动和调节血液的运行，如影响了肺朝百脉的生理功能，那么肺脏不能有效的辅助心脏推动血液运行，血液滞而为瘀。脾气散精，脾主运化精微，如各种因素影响了脾的散精功能，则水湿停蓄，聚而为痰；脾主统血，若影响了脾的统血功能，则血液不能正常循行于脉管内，而逸出脉外凝而为瘀。肝主疏泄,若肝失疏泄，影响三焦通调，津液郁而为痰；肝主藏血，如肝不藏血，血溢脉外，引起出血，凝而瘀。

心主血脉，心为血液循行的动力，如心不主血，则血无以行，停聚而为血瘀；肾主津液,《素问·逆调论篇》曰:“肾者水脏,主津液。”肾不主水，津聚为痰。对痰瘀之间的内在联系，历代医家早有论述:如《灵枢·百病始生》曰:“凝血蕴里而不散,津液涩渗，著而不去而积成矣”。这些都指明了痰瘀之间的内在联系及其相互转化的关系。痰瘀相关即瘀血内阻，久必生痰，痰致之血瘀，痰瘀参杂，互为因果，日久及心，可致心衰形成。早期临床表现以心肺气虚为主，进一步发展则气虚及阴，表现为气阴两虚，心肾阳气亏虚，终致阴阳两虚，痰瘀互结。

李教授认为心衰早期多以心肺气虚为主,气虚无力行血则瘀血阻滞导致血瘀；心衰逐渐发展，脾肾受累，则致水湿内聚；痰为饮之渐，加之瘀血日久，血不利则为水，又可阻碍气机的升降出入，导致津液停滞成痰。瘀水痰既成，又可互为因果，相互转化。李教授认为心衰本虚与标实互为因果，因虚可以致实，因实更损其虚，但气阴两虚、痰瘀互结是心衰的根本病机。

1.2痰瘀互结是其基本病理环节

李教授从心衰的发生、发展、转归等方面分析，认为痰瘀互结是心衰的基本病理环节。血瘀在各类心脏病引起的心衰中，虽然类型病因不同但临床有共同症状、体征、青紫发绀、脏器瘀血等。研究证明血瘀证与血液循环和微循环障碍、血液高黏滞状态、血小板活化和黏附聚集、血栓形成、组织和细胞代谢异常、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关，其中心衰与血瘀证病理结合最相关。

李教授认为人之一身，气血清顺，则津液流通，气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变成痰。现代研究认为气血失去清顺，多见于血流中轴缘流的紊乱，正常的血流在血管中央流是红细胞、白细胞、血小板，而循边流动的是无形成分，贴边流动为缘流。当血小板功能异常，病理性集聚黏附，及病理性释放，红细胞功能异常，血中脂蛋白含量升高超过正常标准时，必然会影响血流按常道运行的路线，由轴流，有形成分变为贴边流动(缘流)加之内皮损伤附着在管壁使其管腔堵塞。这些不正常现象这就是津液失去正常运行轨道造成痰浊。痰可分为有形之痰和无形之痰，痰来自于津，津液停滞、气血失去清顺所致，瘀本来于血，生理上津血同源，病理上因痰致瘀，因瘀致痰，因此痰瘀互结与心衰瘀密切相关。中医学认为心气不足，心阳不振，脉络瘀阻瘀不化水，水饮内停，上凌心肺而为心痹。心主血脉，血脉运行全赖心中阳气的推动，心之阳气亏虚，推动无力，血行滞缓，血脉痹阻，阳虚血瘀，则见心悸气促，胸中隐痛，咳唾血痰，唇紫、爪甲紫绀，颈部舌下青筋显露，肋下痞块,舌质黯紫。李教授认为心衰辨证必须详审病机，心衰虽然病情复杂，表现不一，本虚标实，但以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，痰瘀水停为标。

李教授认为“心衰”的直接病因主要是水气凌心迫肺，间接病因则是各种病因导致阳气虚衰，尤其心肾阳气的虚衰。慢性心衰是各种心脏病后期的共同病理阶段，往往都有心肾阳气虚衰、痰瘀互结的病机共性，痰瘀互结是其发病的基本病理环节。心衰的病机特点随着病情的发展发生不同的演变，李教授认为对心衰病因病机应注重“阴虚”，对其病理因素更应注重“痰瘀”。

1.3益气滋阴,活血通脉,利水化痰为其常用治法

李教授认为，以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品，虽有短期疗效，但却有激活神经内分泌之嫌，且长期疗效不明显，因此应重视气阴两虚与痰瘀互阻之关键病机。

李教授在慢性心力衰竭治疗上采用益气滋阴、活血利水、化痰软坚。常用组方药物为生炙黄芪、山萸肉、麦冬、桂枝、海藻、失笑散、路路通等。方中以黄芪补气为君药，《医学衷中参西录》称其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”其中炙黄芪偏于补气，生黄芪偏于利水，二者量大合用，其补气益心、利水消肿功倍。麦冬甘苦、微寒，养阴生津、除烦安神；山茱萸味酸性温，张锡纯指出其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱，收涩之中兼具调畅之性，故又通利九窍，流通血脉，具敛正气而不敛邪气”。与麦冬同为臣药，既能补阴又能补阳，收敛耗散的心气。失笑散行血祛瘀，利水消肿；路路通行气宽中,活血通络利水,《本草纲目》认为“其性大能通十二经穴”,“能搜逐伏水”,还寓气行则水行、痰化、瘀消之意；海藻咸寒，治气急心下满，化痰软坚利水。桂枝和营通阳化气利水,为使药,正如张锡纯言桂枝“力善宣通,能升大气(即胸之宗气)”,《名医别录》曰“桂枝宣导百药”,《本经疏证》曾云:“用之之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行淤，曰补中。其功之最大,施之最广。”

李教授认为，海藻与路路通兼治互助，合用则活血化痰利水之功倍增。另《医林纂要》谓海藻可“补心”，又可增黄芪等药的扶正作用。综观全方，君臣佐使，厘然有度，药效叠加，阴阳协调，虚实兼顾，以补为主，益气滋阴，补中有泻，补虚不敛邪，泻中寓补，攻实不伤正，瘀痰水气并治，祛瘀不动血，化瘀不损津，利水不伤正，行气不耗气。从药物归经上，本方以心、肾为主,兼顾肺、脾、肝经。从性味分析,注重平和，不温不燥。总之，本方主次分明，严谨有序,斟古酌今，既继承传统又有新意，甚合心衰之气阴两虚、痰瘀互结的根本病机、病理变化。

1.4临证需辨证与辨病相结合

李教授认为对于心衰的辨治，在辨证论治的基础上，也应重视对西医的辨病治疗，病证结合，灵活变通。根据心衰的不同原发病，予以针对性治疗。冠心病者，李教授认为在治疗心衰的同时，注意更加用活血化瘀之品，如丹参、栝蒌、红花、三七参等。风湿性心脏病者,治疗则在原方基础上加用祛风除湿药物，如威灵仙，桑寄生、稀莶草、防己、鸡血藤等，经治疗后心功能改善，症状消失，依据病人体质，恰当地给予扶正活血，促使心功能进一步改善，防止复发，提高病人生命质量。肺源性心脏病者，一旦发生心衰，可配合三子养亲汤、鹅管石、海浮石等，温肾纳气，降气平喘。

高血压性心脏病者,李教授认为配合草决明、石决明、代赭石、龟版、牡蛎、钩藤等平肝潜阳法，熄风化痰药物。糖尿病患者一旦发生心衰，治疗选生脉饮加山萸肉、桑螵蛸、玉米须,仙鹤草、淮山药等；甲亢者用生脉饮加浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等，以化痰软坚、散结。扩张型心肌病导致的心衰，其气虚水停病机明显，中医在辨证论治的时候要注意加强运用益气利水之品。

2.急性病毒性心肌炎中医诊治的独到见解和经验。

2.1识病机，以心气虚弱为本、邪毒为标

李教授认为急性病毒性心肌炎的基本病理是正虚邪侵，即肺卫功能失调，心气不足，时邪病毒乘袭，循脉舍心，心脏之气不得其正，其中尤以心气虚弱为重要。

急性病毒性心肌炎的病理关键，许多医家多责之热毒与阴伤这对矛盾，李教授认为心气虚弱主导着整个病情的变化。其理有三：一为临床症状以心气虚弱症候为主，急性病毒性心肌炎的临床虽有心气不足、心阴不足、肺卫表证、痰热内阻、阴虚火旺、气滞血瘀等证候，但各证型患者多有程度不等的心慌、胸闷、气短、乏力这心气虚弱症状，并贯穿病程始终，随着病情的好转或痊愈而改善或消失；而其它症状或是兼夹症，或是伴随症。一为其病理变化是心气功能异常的反映。心以阳气为用，以气为动力，推动血液行进，以发挥其灌溉脏腑、荣养四肢的作用。历代医家都很重视心的功能，向称“五脏六腑之大主”，不能容外邪侵犯，如“容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣”，说明心脏一旦被邪侵则病情更重，预后也差。

由于生理上心主阳气的重要作用，与肺气相通、与肾相济的密切关系，决定了心气虚弱在病理变化中的主导作用，心气虚衰，生化乏源，可致阴血亏虚；气虚运行无力，可见血行不利；气虚不能帅血上奉于脑，可见神志变异；心肺气虚，卫外不固，可反复感邪；心肾气（阳)虚，水无所制，可上通心肺，外溢肌肤，下蓄膀胱。故本病的发生、发展就是在心体受损、心气生理功能异常的基础上演化的。一为心气虚弱影响本病的转归、预后。李师认为，临床病情轻者，心气虚弱的症状较轻，证型较单纯，病程亦短；病情重者，心气虚弱的症状较重，兼夹证多，病程亦长，心气受损影响肺气，则可反复感受外邪，致使本病反复发作，缠绵难愈，最终转为慢性。若心气受损严重，影响肾阳，则命门火衰，不能制水，泛溢肌肤则水肿；肾水上逆，凌心射肺，则可出现心衰、喘脱等危重证候，若心气暴脱则可造成猝死。可见，心气受损的程度决定病情的轻重、病程的长短，病理的演变以及转归预后。

李教授认为“心邪病毒（简称邪毒）”是导致本病的直接病因，邪毒具有从外感受，四季均可发病，侵心性、易耗气或伤阴血、深伏不易祛除、反复缠绵等特点，因此用邪毒作为本病的特定病因似较合拍。李师认为赋予本病的病因以特定的名称及含义，有利于探讨病理和掌握证治规律，从而有利于提高临床疗效。

2.2论治法，重益心气、解毒，佐养阴血、通脉络

李教授认为本病的治疗原则是扶正祛邪，而以扶正为基础，以补心气为主导，其意义有四：其一是补其不足。因本病患者绝大多数均有不同程度的心气虚表现，心气一虚，瘀滞、水气、喘脱旋踵而至。其二益心气以达邪。补受损之气，即寓祛邪托毒之功，故治疗脏虚邪乘之病，“必先调其脏腑，”以达“正气足而邪气自退”之目的。攻邪亦必借正气发挥药力，所以即使邪毒甚，亦不可一味攻伐而应适当补气。其三为益心气以护心。护心就保护心脏尚未损伤的部分不受邪侵，以及促使已伤之心向愈之意。其四为益心气以固卫，益心气之药即具有补肺气之功，故可以增强肺卫抗邪之功能，预防外感。

补心气药主要用人参、黄芪、炙甘草、五味子、刺五加等，其中人参大补元气又可定惊，刺五加有类似人参之功，黄芪善补胸中大气，能显著改善本病的胸闷、气短等宗气不足之症，炙甘草为补气复脉之主药，五味子酸收，能防心气之耗散。此外，用桂枝以加强补气之功，取其温通血脉，通阳化气之用。若气虚较重，可加仙灵脾等以温肾助心。

李教授在强调扶正同时，亦重视消解邪毒。邪毒是直接病因，故在辨证分清时邪性质的基础上，宜分别采用辛温、辛凉等法以引导之。针对病毒，又当托毒、解毒、消毒、败毒等拔除之。祛邪即所以安正，邪祛则正自安，所以在补气托邪的基础上又当重视邪毒的拔除。治疗上必须坚持长期用药缓缓图之，彻底肃清免留后患，但药味不宜多，以防伤正，常用入血分清热解毒的板兰根、大青叶、紫草等，这些药虽属苦寒，但败胃、化燥不显，临床长期使用而无积弊。

因本病患者每夹有显性或隐性的阴（血)虚证，又因“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”之理，故治疗本病时李师常佐以滋阴养血，活血通脉之品，滋阴主用麦冬、玉竹等清润之品，补而不腻，若阴虚重加生地、玄参。养血通脉则以当归、赤芍为主，当归为血中之气药，补中有行，赤芍阴柔，又可定悸，两药合用补血通脉力较强。若血虚瘀滞较重，可加丹参、鸡血藤等。

2.3组专方，源自古意，攻补兼施，寒温并用

李教授拟定了治疗本病的基本方，其药物组成如下：人参或党参或太子参、黄芪、生炙甘草、五味子、麦冬、当归、赤芍、炙桂枝、板蓝根等。本方立足于扶正补气，同时祛除邪毒并佐温通心阳、滋阴养血、活血，以期虚弱之心气得以恢复，不振之心阳得以伸展，不足之心血得以充养，亏耗之心阴得以滋生，深入之邪毒得以拔除，涩滞之血脉得以畅通，失调之心脉得以复常，不宁之心神得以安定的目的。全方主药九味，含生脉散、炙甘草、当归补血汤、桂枝汤、养心汤、保元汤等精义于一，具补气、通阳活血、滋阴、养血复脉、调和营卫、安定心神之功用。使补血与养血、滋阴、通阳、活血、托毒药之间，活血与滋阴、解毒、通阳复脉药之间相互发挥协同作用，同时考虑药物之间互相牵制其弊，如温补与寒凉相互制约。

按照现代药理研究，本方所用药物，大多具有调整机体免疫功能的作用，并具扩张冠状动脉，增加心肌血流量，降低心肌耗氧量，提高供氧量的作用，因而可减低异位起搏点的自律，改善心肌的合成代谢，并能减轻或有助于炎症的吸收，以改善心脏生理功能促进受损心肌的修复，增强心肌收缩力的作用。本方具有攻不伤正，补不恋邪，寒温适中，宜于长期服用等特点，既继承了中医理论，又吸取了现代药理试验的成果。

2.4临证经验，独特而实用

2.4.1舌脉是辨证的重要依据。李教授认为本病以淡舌为多，淡主气虚；苔多见薄白、薄黄和微腻苔，一般可不必特殊处理。脉以细弱等虚脉较多，次为结代脉。脉促者主热，弦滑而间有歇止者，多主邪毒、血瘀及痰湿。数脉一般多见于热证，但在本病中却多属于气虚阳弱证。

2.4.2用药既要大胆又要谨慎。所谓大胆，李教授是指在辨证正确的情况下大胆使用补气药，且量要大，不能因急性病而不能补，即使夹有外感，一般阴虚、火旺、痰热等证在用解表、滋阴、清热化痰的同时，仍可用补气药，只是用量要适当控制。李教授对本病阳虚火旺者为主者，使用补气药后，无一有升火和“闭门留寇”等副作用。这说明大胆运用补气药治疗本病是可行的。谨慎就是慎用苦寒、理气、破血药，因苦寒、理气、破血之品，虽然祛邪毒，但不能直接顾护心主，若当补而不补，动辄乱投攻药，必犯“虚虚”之戒，贻误病机。因此，即使外感、邪毒、气滞、瘀血明显，该类药也只能暂用。

2.4.3治疗结代脉应灵活用药。本病的心电图改变以心律失常最多见，其中又以早搏为主。早搏反映在脉象上主要是结代，治疗结代脉除用基本方外，李教授认为可从以下几类药中求之，一是重用甘草，甘草用量通常为l5～25g。最高可用30g，如虑有碍脾运留湿水肿之虞，可加茯苓、白术、泽泻类。二是用调和营卫药，用药除加大基本方中桂枝、芍药量外，另可加丹参、生姜、大枣，以奏调和营卫，畅通经络气血，消除结代脉之功。其三是用重镇类药，常用生龙骨、代赭石、灵磁石、珍珠母、朱砂、琥珀粉。四是必要时还可辨病用药，酌选现代药理证明有明显抗早搏的药如苦参、灵芝、茵陈、玉金、甘松等。

2.4.4外邪复感，必须导解。容易外感，反复外感是急性病毒性心肌炎患者常有现象之一，此“复感于邪”的情况正是造成邪毒“内舍于心”的重要因素，故应积极预防，治疗的重点是恰当运用补气药。李教授的经验是未外感时要重用固卫实表的黄芪其量可达30－60g，另可酌加白术、防风助之，此法常常奏效。发作时对有明显外感症者，再据证加用解表之品。但疏风发汗剂要少，因稍过量便易致汗出过多而损耗心气、心阳。一般只用发汗力弱的荆芥、防风、葱白、豆豉等。但本病卫表证的治愈，绝不可误认是邪毒的拔除而弃用解毒托毒之品。

2.4.5坚持用药，方获全胜。李教授认为患者自觉症状和体征刚消除，不能说已经痊愈，因这时心气初复，尚未巩固，邪毒虽绝大多数消解，但仍可有余邪，一旦心气因活动过度或触冒六淫而再度损伤，邪毒便又会复燃，故要有较长的用药时间以巩固疗效，一般所有症状消失后尚需服药一至三月。

3.活血化痰法是治疗高血压病的常用治法。

3.1痰瘀互结是其发病的基本病理

李教授认为痰瘀互结是原发性高血压的启动和促进因素。一般年轻患者以痰浊、瘀血为主，如高脂血症、肥胖、烟酒过量等导致气血津液代谢紊乱，津停为痰血留为瘀，痰瘀互结，损伤络脉，又进一步导致气血运行逆乱，痰迷瘀闭，最终导致眩晕，久则导致脏腑虚损，进一步加重痰瘀互结和对络脉的损伤。原发性高血压起病隐匿、病程较长，证候复杂、涉及多脏腑，且病机以痰瘀互结、损伤络脉为核心,符合络病特征。络病是由于多种因素导致络脉痹阻、气血津液运行不畅的一类病证，络病学说的特点是病程长，病根深伏，邪正胶凝，病势缠绵，多属沉疴痼疾，为难治难愈病证；病性错杂，涉及多脏腑功能紊乱；虚实互动、痰瘀互结、损伤络脉。又心主血脉，而原发性高血压发生的主要病理生理基础是血管内皮细胞的凋亡破损及其功能失调，因而认为痰瘀互结、毒损心络是原发性高血压的核心病机。

作为原发性高血压的病理基础：痰浊证的特征为血脂代谢紊乱，纤维蛋白原、血尿酸升高；血瘀证多有微循环障碍和血液流变学异常，红细胞变形力减弱，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，故原发性高血压者的病理基础为痰瘀交阻。

李教授认为痰瘀互结是高血压病发生、发展的主要病机符合现代医学生理病理。现代医学研究表明痰瘀不仅局限于血脂、血液流变学的异常。如痰瘀蕴久，可转化为毒，损伤络道，故西医所说的尚与血栓前状态标志物、内皮因子、血管重构、动脉粥样斑块、炎性反应及胰岛素抵抗等相关亦属痰瘀的范畴。高血压病常伴有高脂血症、糖尿病及血液粘稠度增高，微循环障碍，它们在高血压的发病以及在心脑血管并发症的发生中起着促进作用。有研究认为，血液流变学异常和微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血小板功能异常，红细胞变形力减弱，是高血压病血瘀证的病理基础。血脂代谢紊乱，纤维蛋白原、血尿酸升高是痰浊证的特征。如血压控制不力造成靶器官的损害，致高血压性心脏病则表现为面色晦暗，胸闷气急，口唇青紫，喉间痰鸣，半身不遂，舌紫暗有瘀斑等这些均是痰瘀互结的征象。

3.2活血化痰法是其常用治法

李教授认为祛痰有利于化瘀,化瘀有利于祛痰，痰瘀同治是贯穿高血压病治则的大常法。祛痰有利于气血运行，气血运行正常有利于瘀血的化除；同时,祛除痰邪毒,络脉损伤减轻有利于脏腑功能恢复正常，脏腑功能恢复正常则元气充沛有利于祛除络脉的瘀阻。化瘀祛除络脉的瘀阻亦能加强祛痰之效。痰瘀同治有利于镇肝熄风、滋水涵木。痰瘀互结、气血运行逆乱是肝阳上亢、化火动风的病机基础。镇肝熄风是去其标实，恢复气血运行，脏腑功能正常才是治本。痰瘀同治,其根本目的即是恢复气血的正常运行,是镇肝熄风的基础和保障。同样,痰瘀同治也有利于滋水涵木。总之，镇肝熄风、滋水涵木等法,必须以痰瘀同治为前提和基础。已有研究表明,活血化痰具有显著降低血压,减轻心脏负荷,改善心功能及血液流变学的作用。

3.3痰瘀同治的常用方药

李教授认为高血压病痰瘀同治常用基础药物为半夏、泽泻、益母草、川芎、钩藤、紫丹参、僵蚕、潼白蒺藜、赤白芍、丹参。如泽泻、益母草分利二便使邪从二便解，赤白芍、川芎化瘀，升清透窍。僵蚕、钩藤平肝，治肝风之标。诸药升清降浊，可择机通用于原发性高血压病风痰瘀阻互结、毒损心络证及肝肾亏虚、肝阳上亢等所有证内类。李教授在临床上遇口服多种降压药而血压仍控制不良，诊见头晕、胸闷、口中苦腻、舌紫暗、苔厚腻、脉弦滑者，选用半夏白术天麻汤加桃红四物汤并重用益母草、泽兰、丹参，取得较好效果。《医学心悟》:“有痰湿壅遏者,……非天麻半夏不能除是也”。《脾胃论》:“足太阴痰厥头痛,非半夏不能疗，眼黑头眩,虚风内作,非天麻不能除”。可知半夏和天麻二药善于祛痰熄风，是历代医家常用的治眩晕头痛的要药。气滞加柴胡、玄胡等，痰瘀互结加三七粉(冲)、苏木、泽兰。常用活血化瘀的方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤。血瘀轻则用丹参、丹皮、赤芍，重则桃仁、红花、枳壳、桔梗、川牛膝、生地黄、当归，以便活血而不伤血，逐瘀又能生新。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，取其养血活血的作用，促进血液循环，用来治疗高血压。方中桃仁为破血袪瘀要药，兼有润燥滑肠，对兼有大便干燥者尤为有效；红花“能行男子血脉,通妇人经水”(《本经逢源》)；川芎“上行头目,下行血海”(《珍珠囊》)；当归补血和血，，配白芍柔肝敛阴；重用益母草、泽兰，取其活血利水功能，以加强降压作用。益母草活血利水而不伤正气。临床兼有气虚者,加黄芪、党参、茯苓、白术；兼肝火亢盛者，加夏枯草、代赭石、生牡蛎；兼心烦失眠者,加茯苓、远志。

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长按







































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