吕门医案

心悸合并血痹验案一则

医案

刘某，女，52岁。

年5月5日初诊

主诉：心慌1年。

现病史：心慌常反复发作，活动后心慌明显，心率高达次左右。曾于外院检查心脏造影未见明显异常。颜面有斑，双手发黑，有瘀斑，遇凉水时刺痛。疲乏无力，全身怕热，偶有口干口苦。二便正常，夜寐欠安。舌质略暗，两边有瘀斑，苔黄燥，脉沉细无力。

既往史：甲减。既往崩漏十余月，现已停经2年。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

诊断：心悸

处方：丹参15g，太子参15g，麦冬20g，五味子8g，制附子10g，肉桂5g，桂枝10g，木香10g，郁金15g，川芎15g，黄芪35g，山药35g，陈皮15g，鳖甲15g，桑葚25g，赤芍15g，甘松15g，乳香10g，没药10g，路路通15g，三七粉2g（日一次）g，炙甘草15g。7剂水煎服，早中晚三次分服。

年5月5日

年5月12日二诊

服药后无不适，心慌有所缓解，舌质有瘀斑，脉沉细无力。

处方：上方路路通改为20g，15付水煎服，早中晚三次分服。

年5月12日

年6月9日三诊

咽干不适，双手遇凉好转，双手发黑见好，二便尚可。舌质略暗，有瘀斑，略黄燥，脉沉细无力。

处方：上方肉桂改为10g，加吴茱萸5g，10付水煎服，早晚二次分服。

年6月9日

年6月23日四诊

症状好转。舌质略暗，苔白，脉沉。

处方：上方三七粉改为日3g，加红景天15g，坤草15g，10付水煎服，早晚二次分服。

年6月23日

年7月7日五诊

双手发黑已明显好转。舌质略暗，苔白少津，脉沉。

处方：上方三七粉改为2g（日2次），10付水煎服，早晚二次分服。

年7月7日

按语

此案考虑辨证为以阳虚血瘀为主，兼有气阴两虚之象。初诊时，患者以“心慌1年”为主诉就诊，活动后心慌加重，全身怕热，苔黄燥，属气阴两虚，故以丹参生脉饮为底方，加黄芪、山药。双手遇寒痛增，全身疲乏无力，脉沉细无力，且有甲减病史，考虑患者素体阳虚较重，故加减化裁桂枝附子汤，以补火助阳之附子、温通经脉之桂枝，加引火归元之肉桂，共行温经复阳之效。鳖甲、桑葚为吾师滋阴常用对药，在滋阴的同时有“阴中求阳”之意。颜面有斑，双手发黑有斑，舌质略暗兼有瘀斑，均为瘀血表现。芍药与黄芪、桂枝相配，乃黄芪桂枝五物汤中关键药物，以其治疗血痹阴阳俱微。患者热象明显，故选用赤芍，以增强凉血散瘀之功。颠倒木金散（木香、郁金）行气活血止痛。川芎活血生血，三七止血不留瘀，化瘀不伤正，为吾师治疗血瘀证常用药。乳香、没药为行气化瘀要药，《医学衷中参西录》言其“不但流通经络之气血，诸凡脏腑中，有气血凝滞，二药皆能流通之”。气为血之帅，气行则血行，故化瘀的同时加入陈皮、甘松等理气药。瘀血阻滞以肢体末梢为主，予路路通，取其通经舒络、引药直达病所之效。炙甘草调和诸药。

二诊时心慌有所缓解，服药后无不适，说明辨证无误，方药有效，在原方基础上加大路路通用量。三诊时双手症状开始好转，但咽干不适，加大肉桂用量以引在上之虚火下行。吴茱萸入肝经，肝藏血，《神农本草经》言其有“除血痹”之效。四诊症状好转，苔由略黄燥变为白腻，脉无力减轻，加大三七用量，以红景天、坤草增强益气活血之功。五诊病情明显缓解，效不更方，仅加大三七用量以巩固治疗效果。

体悟

患者病情复杂多变，往往不如书中所学单纯统一，故临床辨证时当抓其主证。本案中，患者阴虚、阳虚症状均见，但其有甲减病史多年，考虑以阳虚为主，日久阳损及阴，进而阴阳两虚。患者虽以心慌就诊，但望其双手、详询病史，发现其血瘀征象显著，为中医所言之“血痹”。心主血脉，心络瘀阻，气血运行不畅、阴阳亏虚则搏动紊乱。心律过快，血液输布周身有碍，不能通达四末，日久生瘀，故该患以手部表现较重。这提示我们临证当四诊合参，见微知著，莫要忽视望诊，审证求因，辨证论治，方有桴鼓之效。吾师尊崇经典，师法仲景，用药喜经经联合，合方配伍，机症相应，有效组合，每获良益。

编辑：梁元钰

校审：王佳然